1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. (2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pasal 3 (1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat. a. identitas
1 BAB I PENDAHULUAN A. PENGERTIAN Pengelolaan pasien rawat inap dan rawat jalan dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif atau rehabilitatif termasuk anastesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yang berdasarkan hasil asesmen ulang pasien. Pelayanan asuhan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk pelayanan dan asuhan pasien terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Jika seorang pasien, rawat inap dan rawat jalan telah selesai menjalani pemeriksaan lengkap dan sudah ada rekomendasi tindakan yang perlu dilakukan, kemudian pasien ini memutuskan meninggalkan rumah sakit, maka pasien ini dianggap sebagai pasien keluar menolak rencana asuhan medis. Pasien rawat inap dan rawat jalan termasuk pasien dari unit gawat darurat berhak menolak tindakan medik dan keluar rumah sakit. Pasien ini menghadapi resiko karena menerima pelayanan atau tindakan tidak lengkap yang berakibat terjadi kerusakan permanen atau kematian. Jika seorang pasien rawat inap dan rawat jalan minta untuk keluar rumah sakit tanpa persetujuan dokter, pasien harus diberitahu tentang resiko medis oleh dokter yang membuat rencana asuhan atau tindakan dan proses keluargnya pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. Hak pasien dalam pelayanan adalah hak pasien dan keluarga ketika pasien dan keluarga datang ke rumah sakit untuk meminta pelayanan kesehatan karena penyakitnya, berkonsultasi ataupun untuk mendapatkan informasi tentang pelayanan kesehatan yang tepat. Dan pasien serta keluarga juga mempunyai hak dalam mengambil keputusan menolak atau menghentikan pengobatan/terapi selama dalam perawatan di rumah sakit. 2 B. TUJUAN Menghormati hak pasien dan keluarga untuk memenuhi permintaan keluarga dalam menolak atau penghentian tindakan pengobatan dengan dasar pertimbangan etika dan hukum dalam melaksanakan keinginan keluarga pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan a. Tanggung jawab dan kewajinan rumah sakit dalam menjamin dan melindungi terpenuhinya hak-hak pasien dan keluarga b. Memberi inforrmasi kepada keluarga pasien tentang hak mereka c. Mewujudkan rasa percaya kepada pasien dan keluarganya d. Menjalin komunikasi terbuka dengan psien dan keluarganya e. Memahami dan melindungi nilai-nilai budaya, psikososial dan spiritual pasien dan keluarganya f. Melibatkan keluarga pasien, bila memungkinkan, dalam pengambilan keputusan mengenai perawatan pasien 3 BAB II RUANG LINGKUP 1. Setiap perawatan yang diberikan kepada pasien dengan kasus kronis maupun akut 2. Petugas atau staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan pasien selama mendapatkan perawatan di rumah sakit meliputi pemenuhan kebutuhan biopsiko, sosial dan spiritual 3. Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang kondisi dan prognosa pasien dan tujuan dilakukan pengobatan serta resiko bila tidak dilakukan, sehingga keluarga bisa menerima dan memberikan bantuan dalam pemenuhan kebutuhan pasien 4. Dalam pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap melibatkan peran serta dari - DPJP - Staf keperawatan - Pasien dan keluarga - Dokter keluarga/fasilitas kesehatan tingkat pertama 4 BAB III TATA LAKSANA Menghormati hak pasien dan keluarga untuk memenuhi permintaan menolak atau menghentikan pengobatan atau terapi pasien sesuai etika dan hukum dalam pelayan rumah sakit. Pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap meliputi 1. Pasien menolak rencana asuhan medis against medical advice/AMA atau penghentian pengobatan Hak pasien dan keluarga mengambil keputusan menolak/menghentikan pengobatan/terapi selama dalam perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan. Prosedur pasien menolak rencana asuhan medis against medical advice/AMA yaitu 1 Tenaga Klinik Dokter DPJP a. Beri salam dan perkenalkan diri b. Tanya identitas pasien c. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan d. Jelaskan hubungan penyakit dengan indikasi dan resiko atau dampak menolak pengobatan terhadap pasien dengan bahasa yang mudah dimengerti e. Anjurkan pasien atau keluarga dalam mengambil keputusan sesuai norma agama dan peraturan yang berlaku f. Beri kesempatan pasien atau keluarga untuk bertanya dan mengungkapkan alasan mengambil keputusan “MENOLAK” g. Informasikan pasien atau keluarga 1 Hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 2 Konsekuensi dan tanggung jawab dari keputusan tersebut 3 Tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan - Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan 5 - Jelaskan pengisian formulir penolakan atau penghentian pengobatan sesuai keputusan pasien atau keluarga h. Pengisian formulir penolakan ditandatangani pasien dan keluarga serta dilengkapi sesuai standar yang sudah ditetapkan i. Formulir penolakan diserahkan ke perawat atau petugas untuk ditandatangani sebagai saksi dan check isi kelengkapannya kesehatan serta diarsipkan pada status Rekam Medik pasien j. Bila pasien atau keluarga menolak atau menghentikan pengobatan dengan memutuskan untuk pulang atas permintaan pulang paksa, DPJP menjelaskan dan membuat resume pulang keperawatan sesuai standar k. Bila pulang paksa dijelaskan atau diberi pendidikan kesehatan sesuai kondisi pasien dan dokter atau DPJP yang merawat membuat resume pulang atas permintaan sesuai standar l. Dokter mendokumentasikan pada formulir catatan perkembangan terintegrasi m. Beritahukan tenaga klinik lainnya atau perawat yang merawat untuk dipersiapkan resume pulang keperawatan dana dministrasi sesuai peraturan 2 Tenaga klinik case manager perawat atau perawat pelaksana a. Perawat case manager bertanggung jawab menjelaskan penolakan pengobatan berhubungan dengan proses keperawatan dalam suatu tindakan keperawatan b. Perhatikan priorotas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan atau penolakan keperawatan pada orang yang harus menandatangani c. Bila ada penolakan tindakan invasif, anjurkan pasien atau keluarga menandatangani formulir penolakan d. Jelaskan pada pasien atau keluarga agar dalam mengambil keputusan sesuai dengan norma agama, persyaratan peraturan yang berlaku 6 e. Beri kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya dan berunding f. Informasikan atau pastikan pasien dan keluarga untuk mengetahui 1 Hak untuk tidak melanjutkan rencana pengobatan 2 Konsekuensi dan tanggung jawab dari keputusan tersebut 3 Tersedianya alternatif pengobatan berhubungan dengan keperawatan bila ada g. Jelaskan penolakan pengobatan berhubungan dengan keperawatan dan mengisi formulir penolakan medis untuk menolak tindakan atau pengobatan h. Cek pengisian formulir penolakan medis dan tanda tangani perawat pada saat jam dinas dilengkapi tanda tangan dokter atau DPJP i. Arsipkan formulir penolakan yang telah diisi dan ditanda tangani pasien atau keluarga pada status rekam medis pasien j. Informasikan dokter atau DPJP untuk mempersiapkan pasien pulang atas permintaan dengan isi form resume pasien atas permintaan yang berlaku k. Perawat mendokumentasikan pada formulir catatan perkembangan terintegrasi l. Bila ada perubahan mengambil keputusan, akan dilaksanakan lebih lanjut sesuai indikasi tindakan keperawatan Unit terkait yaitu 1 Komite medik 2 Komite keperawatan 3 Menagement rumah sakit 4 IGD 5 Ruang Intensif 6 Rawat Jalan 7 Rawat Inap 8 Ruang Tindakan 7 2. Keluar rumah sakit atas permintaan sendiri APS Prosedur pasien pulang atas permintaan sendiri yaitu 1 Pasien atau keluarga pasien menyampaikan keinginan untuk pulang 2 Perawat memberitahukan pasien serta keluarganya tentang a. Hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan b. Konsekuensi dari keputusan mereka c. Tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut d. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan 3 Apabila setelah edukasi, pasien atau keluarga tetap ingin pulang atas permintaan sendiri APS, maka pasien atau keluarga pasien menandatangani di RM formulir APS dan perawat ruangan perawatan juga menandatangani 4 Perawat lapor Dokter Pangggung Jawab Pasien DPJP atas maksud dan tujuan 5 Perawat melengkapi semua administrasi pasien dan berkoordinasi dengan bagian kasir untuk rencana pasien pulang 6 Semua perawtan yang melekat pada pasiendilepas oleh perawat ruangan 7 Semua copian hasil-hasil pemeriksaan penunjang pasien diberikan kepada pasien atau keluarga pasien 8 Setelah pasien atau keluarga pasien menyelesaikan administrasi dapat meninggalkan ruang perawatan 9 Perawat ruang perawatan mengantarkan pasien sampai ke halaman depan rumah sakit 8 BAB IV DOKUMENTASI Dokumentasi pasien pulang sementara ke rumah berupa 1. Form penolakan tindakan medis 2. Form pulang atas permintaan sendiri 3. Resume pulang 4. Obat pulang 9 15 Siapkan Formulir rekam medis rawat jalan, antara lain : Formulir Ringkasan Riwayat Klinik ( Gambar 1.7 ) Formulir Ringkasan Klinis Rawat jalan ( Gambar 1.8) Lembar Tempelan untuk surat rujukan (bila ada) Formulir Konsultasi, Permintaan penunjang medis ada di setiap ruang pelayanan poliklinik PANDUAN PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN PRMRJ RUMAH SAKIT PRIMA MEDIKA Jl. Slamet Riyadi No. 321 Pemalang BAB I PENDAHULUAN A. DEFINISI Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, yang disebut dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien, pemeiksaan, pengobatan, tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pada pasal 2 Permenkes tersebut dinyatakan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis lengkap dan jelas atau secara elektronik. Rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Isi rekam medis sangat bermanfaat bagi aspek administrasi, medis, hukum, penelitian, pendidikan, dokumentasi dan keuangan. a. Asesmen pasien Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait 1. Status kesehatan pasien 2. Kebutuhan perawatan 3. Intervensi 4. Evaluasi b. Assesmen awal pasien rawat jalan Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan c. Asesmen awal pasien rawat inap Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis d. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya e. Asesmen pasien Gawat darurat Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat. f. Case manager Adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut g. Rekam medis Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien h. Keperawatan Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun i. memelihara derajat kesehatan yang optimal Dietisien adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah j. dan mengobati penyakit DPJP Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut B. TUJUAN 1. Menjamin terselenggaranya pelayanan pasien yang berkelanjutan. 2. Dipergunakan sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertanggungjawab untuk pelayanan kesehatan selanjutnya. 3. Mencegah adanya akumulasi diagnosis, akumulasi pemberian medikamentosa maupun akumulasi perkembangan penyakit dan temuan fisik. BAB II RUANG LINGKUP Kriteria diagnosis penyakit yang akan diberikan PRMRJ adalah a. Pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks yaitu ≥ 3 diagnosis. b. Diagnosis penyerta seperti diabetes melitus, hipertensi grade II, gagal ginjal kronik, congestive heart failure, dan tuberculosis paru dalam pengobatan atau dinyatakan sembuh, post tindakan operasi besar c. Pasien yang mendapatkan ≥ 3 asuhan seperti gizi, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medis, kemoterapi, EKG, dan tindakan operasi. d. Pasien yang memiliki alergi obat atau multi drug resistance di unit rawat jalan e. PRMRJ ditempatkan pada urutan teratas dalam data rekam medis pasien saat pasien berkunjung ke unit rawat jalan. f. Evaluasi formulir PRMRJ akan dilakukan tim case manager pelayanan pasien setiap 3 bulan A. ASESMEN AWAL Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi. Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien. Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil. Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal. Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut 1. Keadaan Umum a. Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera b. Tentukan status kesadaran dengan Glasgow Coma Scale GCS dan orientasi c. Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari. 2. Jalan Nafas a. Pastikan patensi jalan napas head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medic dan jaw thrust pada pasien trauma b. Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal c. Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas muntah, perdarahan, gigi patah+hilang, trauma wajah d. Gunakan oropharyngeal airway OPA/ nasopharyngeal airway NPA jika perlu. 3. Pernafasan a. Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas b. Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat pernapasan < 12x/menit, berupa oksigen tambahan, kantung pernapasan bag-valve mask, intubasi setelah ventilasi inisial jika perlu. Jangan menunda defibrilasi jika diperlukan c. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa 4. Sirkulasi a. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru RJP jika diperlukan. a Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis b Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis c Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis b. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung direct pressure dengan kassa bersih c. Palpasi arteri radialis. nilai kualitas lemah/ kuat, kecepatan denyut lambat, normal, cepat, teratur atau tidak d. Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia capillary refill, warna kulit, nilai ulang status kesadaran. Atasi hipoperfusi yang terjadi Untuk pasien geriatric. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu takikardi terlalu cepat maupun bradikardi terlalu lambat dapat mengancam nyawa B. ASESMEN BERKELANJUTAN Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit. 1. Tujuan a. Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan b. Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya c. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya 2. Pada pasien stabil a. ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit b. Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit. a Nilai ulang status kesadaran b Pertahankan patensi jalan napas c Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan d Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi e Pantau warna dan suhu kulit f Nilai ulang dan catat tanda vital c. Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien d. Periksa intervensi a Pastikan pemberian oksigen adekuat b Manajemen perdarahan c Pastikan intervensi lainnya adekuat C. ASESMEN ULANG Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP Subjektif, Objektif , Asesmen, Planning. 1. Bagian subyektif S berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi e. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri keluhan utama. f. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala riwayat penyakit saat ini. g. Riwayat penyakit dahulu pada masa lampau. h. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi. i. Alergi. j. Riwayat sosial dan/atau keluarga. k. Tinjauan/ulasan sistem organ 2. Bagian objektif O berisi informasi tentang pemeriksaanfisik, tes – tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat 3. Bagian asesmen A menilai kondisi pasien untuk diterapi 4. Bagian plan P berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien. D. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat jalan adalah sebagai berikut 1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan. 2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bias dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat. 3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi pasien. 4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk berobat. 5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci 6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau pemakaian obat sebelumnya. 7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya. 8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien. 9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeriyang telah ditetapkan. 10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan pemeriksaan penunjang baik laboratorium untuk atau melakukan radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit pasien secara lebih pasti. 11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa. 12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis. 13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis informed consent dari pasien atau keluarga pasien. 14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis. 15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya. Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurangkurangnya memuat 1. Identitas pasien 2. tanggal dan waktu 3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanaan 7. Pengobatan dan atau tindakan 8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 10. Persetujuan tindakan bila diperlukan BAB III TATA LAKSANA Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam. Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat BAB IV DOKUMENTASI PRMRJ pasien didokumentasikan sebagai berikut a. PRMRJ ini disimpan oleh rumah sakit dan salinannya dalam bentuk print out diberikan kepada pasien. Jika diperlukan untuk pelayanan berkelanjutan maka selain resume medis juga diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan bertanggung jawab atas pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya. b. PRMRJ untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga asuransi, dapat menggunakan formulir PRMRJ dari pihak asuransi. c. PRMRJ disimpan selamanya dalam bentuk dokumen elektronik oleh bagian rekam medis. Lampiran 1. Form PRMRJAnalisisHubungan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Terhadap Standar Tarif INA-CBG's Instalasi Rawat Inap Teratai RSUP Fatmawati Jakarta. Jurnal ARSI Vol 2, No. 3, Hal 194-203. Diakses REKAM MEDIS RAWAT JALAN, DAN DATA KLAIM BPJS DI RUMAH SAKIT LUDIRA HUSADA TAMA YOGYAKARTA SARI ALAWIYAH, Nuryati, S.Far., M.P.H.
SKDirjen Yan Medik no.78/YanMed/RS Umdik/YMU/1/91 tentang penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit (Bab III D-E) Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK..01160 tahun 1995 : Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip RM di rumah sakit; Undang-undang No.29 thn 2004 tentang Praktik Kedokteran (paragraf 3 pasal 46-47)
pcqh.